Beatrices Psykologiblogg

Sammanfattning

Mängden självskadande ungdomar verkar öka och för att få denna utveckling att avstanna behövs nya, kreativa behandlingsmetoder. När det gäller de ungdomar som inte är så allvarligt sjuka att de behöver bli inlagda finns det ett antal olika behandlingar, alla med varierande resultat. Jag kommer beskriva, utifrån litteraturen, vilken typ av ungdomar som använder sig av självskadebeteende och vilka behandlingar som finns. Det jag kommit fram till är att trots att det finns behandlingar  utnyttjas dessa inte fullt ut, utan kanske oftare borde kombineras med varandra istället för att hållas separata. Det jag dessutom sett är att i stor utsträckning behandlas endast barnen men deras hemmiljö, eller vice versa.

Nyckelord: Självskadebeteende, ungdomar, behandling, mindfulness, KBT, DBT, familjeintervention

Självskadebeteende hos ungdomar är idag en utbredd företeelse, varför forskning om detta är en nödvändighet. Tyvärr är forskningen inte särskilt utbredd, vilket kan vara ett resultat av att det är ett ganska dolt beteende. De flesta fallen uppmärksammas inte såvida beteendet inte är en följd av allvarligare personlighetsstörningar som exempelvis borderline, eller om skadan blir så pass allvarlig att barnet behöver medicinsk hjälp. De flesta ungdomar som skadar sig själva gör detta i hemlighet och vågar, eller kan inte, prata med någon om det. Forskningen blir därför snedvriden då det är svårt att komma åt den stora mängd ungdomar som gör detta men som aldrig söker eller får hjälp. Den största delen av den forskning som gjorts, har gjorts på ungdomar som endera varit intagna inom psykiatrin eller som hamnat i familjehjälpsprogram. Att det finns en stor mängd ungdomar som missas visas tydligt i de undersökningar som gjorts på hela skolor där man bett ungdomarna att anonymt fylla i självskattningsformulär (Evans, Hawton & Rodham, 2005; Lundh, Karim & Quilisch, 2007). Ytterligare problem som finns inom forskningen är att det inte finns en vedertagen definition på vad som ska ingå under begreppet självskadebeteende. Jag har använt de undersökningar som har ett brett begrepp, och anser att Favazzas definition verkar vara den som är mest användbar (refererad i Schoppmann, Schröck, Schnepp & Buscher, 2007), nämligen:

Medveten förstörelse eller förändring av kroppsvävnad utan medveten självmordsbenägenhet (suicidal intent), samt inte är kulturellt (tatueringar, piercing etc) eller socialt avvikande (relaterat till mentala störningar)

För att ta reda på varför ungdomar skadar sig själva har det gjorts undersökningar där man försökt karaktärisera dessa (Croyle & Waltz, 2007; Evans et al., 2005; Lundh et al.,2007; Webb, 2002). Jag kommer göra en sammanställning av vilka karaktärsdrag som är vanligast bland dessa ungdomar längre ned. Det som är viktigt i undersökningen av dessa karaktärsdrag är att försöka hitta var självskadande ungdomar skiljer sig från normala ungdomar med normala tonårsproblem. Tonåren är en jobbig period för många, men det är långt ifrån alla som finner den så jobbig att de börjar göra sig själva illa. För att få fram en korrekt behandling av dessa ungdomar är det viktigt att veta vilka karaktärsdrag som utmärker dem. Helst ska de slippa komma in i detta beteende helt, vilket förhoppningsvis skulle kosta sjukvården mindre (Andersson, Waern & Öst, 2005) och dessutom anser jag att det troligen skulle resultera i mer välmående medborgare.

De behandlingar som finns idag är till viss del verksamma, däremot finns det inte, vad jag kunnat hitta, någon behandling som visat sig ordentligt verksam under längre tid. De flesta behandlingarna är framtagna för patienter med Borderline Personlighetsstörning (BPS) (Andersson et al., 2005) eller andra större problem (Anderson, Vostanis & O´Reilley, 2005). Detta ter sig märkligt då det är som att skjuta mygg med hagelgevär, det används ett enormt artilleri för att bekämpa även mindre problem som kanske skulle kunna lösas på andra sätt. Naturligtvis är det bra att det ger resultat, men mindre kostsamma och mer skräddarsydda behandlingar borde tas fram. Jag har tittat en del på mindfullness-träning och sett att detta skulle kunna vara en bra metod för ungdomar som skadar sig själva (Baer, 2003; Ivanovski & Malhi, 2007). Mindfullness-träning används idag som en del i Dialektisk Beteende Terapi (DBT) som till stor del används på patienter med BPS, och där har visat sig minska självskadebeteendet (Andersson et al., 2005). Jag har dessutom tittat på familjeintervention i familjer där barnen har större problem (Anderson et al.,2005), bland annat med självskadebeteende, för att se om det skulle gå att få ett hållbarare resultat av behandlingar om övriga familjen blandas in och inte enbart barnet som gör sig illa. Jag vill med andra ord undersöka om problemen kan komma från familjen och därmed om det är effektivare att angripa roten till problemet, istället för symptomet, alltså självskadebeteendet. Om problemet härstammar från familjen borde detta även gå att förebygga, vilket jag kommer ta upp i diskussionen då jag inte hittat någon forskning angående detta.

Jag har dessutom tittat lite på om det finns könsskillnader i prevalens och metod av självskadebeteende och funnit en del intressanta resultat (Croyle & Waltz, 2007; Evans et al., 2005; Lundh et al., 2007; Webb, 2002)

De frågeställningar jag haft för den här rapporten har varit många, jag har inriktat mig på:

?1.      Hur ser definitionen av självskadebeteende ut?

?2.      Vilka karaktärsdrag är gemensamma för de ungdomar som skadar sig själva?

?3.      Vilken roll spelar familjen in i ungdomarnas beteende?

?4.      Vilka behandlingar finns?

?5.      Vilka behandlingar vore önskvärda att forska mer på?

Metod

För att hitta underlag för rapporten kontaktade jag S. J. Linton vid Örebro Universitet för att få en utgångspunkt i mina sökningar. Jag fick rådet att titta på DBT och liknande behandlingar. Därefter sökte jag i PsychInfo på orden "DSH" OR "Deliberate Self-harm" OR "Deliberate selfharm" AND "treat*". Jag fick fram mängder av undersökningar och begränsade mig till de som handlade om karaktärisering av ungdomar eller behandling av självskadebeteende i stort. Vidare gjorde jag om sökningen och sökte på "DBT" OR "Dialectal behavior therapy", och begränsade sökningen till ungdomar (13-17 år). Ytterligare en sökning gjordes där jag ville ta reda på sambandet mellan ungdomarnas psykiska hälsa, främst självförtroendet, och föräldrarnas uppfostringstyp. Denna gjordes genom att söka med orden "parenting" AND "self-esteem". Även här valde jag ut de artiklar som handlade om ungdomar.

I PsychInfo sökte jag sedan även efter hur mindfulness skulle kunna hjälpa dess ungdomar, vilket resulterade i en sökning på "mindfulness" AND "therap*". Här fanns inte särdeles många forskningsresultat utan jag fick välja ut de artiklar som hade med självfötroende, depression och självskadebeteende att göra.

Jag har även efter S. J. Lintons rekommendation läst den information som finns hos Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) om behandling av BPS och självskadebeteende genom DBT.

Det största problemet som jag sett med de undersökningar som gjorts på ungdomarna är att samtliga innebär att ungdomarna själva fått fylla i formulär om hur de mår. Detta kan ge en sned syn på problematiken och göra det svårare att få grepp om vad problemet är.

Resultat

Sammanlagt har elva studier använts i undersökningen, dessa behandlar områdena föräldraskap, självskadebeteende, ungdomar, midfulness, DBT och andra behandlingar. Fokus på studierna har varit ungdomar, även om inte samtliga studier varit enbart riktade mot dem specifikt.

Definitionen av självskadebeteende

De definitioner som används är många, men i de resultat jag använt mig av finns ett brett spektrum som till mångt och mycket utgår från Favazzas definition, vilken jag beskrev tidigare. Här räknas in allt från själv-förgiftning till mindre allvarliga saker såsom att bita sönder naglar och dra loss hårstrån. Alla varianter är dock med vilja till skada och/eller smärta, och utan självmord som uppsåt. Dessa definitioner är viktiga att ha i bakhuvudet för att förstå övriga resultat.

Karaktärsdrag på de ungdomar som skadar sig själva

De studier jag läst har hittat många olika karaktärsdrag för ungdomar som skadar sig, några av dess är mer utbredda än andra. Lundh et al.(2007) och Webb (2002) kom fram till att en stor del av de självskadande ungdomarna har dåligt självförtroende eller dålig självkänsla. Webb (2002) och Evans et al. (2005) hittade svårigheter med problemlösning hos ungdomarna, där Evans et al. (2005) påtalar att ungdomarna endera undviker problemen eller helt enkelt blir arga oavsett vad det gäller. Evans et al. (2005) kommer dessutom fram till, tillsammans med Schoppmann et al. (2007) att ungdomarna upplever en känsla av alienation och inte har någon att prata med. Det ser dessutom ut som att dessa ungdomar har en låg impulskontroll (Croyle & Waltz, 2007; Webb, 2002). Övriga karaktärsdrag som inte bekräftats genom flera undersökningar är: låg mindfulness (Lundh et al., 2007), högre grad av tvångsmässigt beteende, störda ätbeteenden, känslor av skam (Croyle & Waltz, 2007), depression, hopplöshetskänslor och ilska (Webb, 2002). Ytterligare sak som Croyle & Waltz (2007) uppmärksammar är att de ungdomar som upprepade gånger skadar sig själva har större förekomst av känslomässig misshandel än andra ungdomar.

När det gäller könsskillnader är studierna någorlunda överensstämmande. De flesta har inte sett någon könsskillnad i prevalens (Croyle & Waltz, 2007; Lundh et al., 2007; Webb, 2002), men däremot visar studierna på skillnader i tillvägagångssätt (Evans et al., 2005; Lundh et al., 2007; Webb, 2002).  Den enda studie som hittade könsskillnader gällande prevalensen, var Evans et al. (2005), där flickor var mer benägna till självskadebeteende än pojkar.

Familjens roll i ungdomars självskadebeteende

De resultat jag hittat visar att ungdomar som skadar sig själva har en dålig förtrolighet i familjen (Webb, 2002), samt att familjens sammanhållning och stabilitet är en viktig faktor. Det fanns däremot ingen korrelation mellan förälders depression och ungdomarnas självskadebeteende. De ungdomar som under det senaste året skadat sig själva hade i en studie färre personer inom familjen att prata om sina problem med, än de som inte skadat sig själva (Evans et al., 2005). Hos flickorna kunde dessutom konstateras att de hade färre vänner att prata med, medan det hos pojkarna inte fanns något sådant mönster.  Ytterligare en studie konstaterar att föräldrarnas uppfostringsstil har stor betydelse för ungdomarnas psykiska välmående (Milevsky, Schlechter, Netter & Keehn, 2007). Tydligast var att i de fall mödrarnas stil kännetecknades av värme, icke-bestraffande disciplin och konsekvens, hade ungdomarna en högre självkänsla, livstillfredsställelse och mindre benägenhet för depression, än om mödrarna uppfostrade med andra stilar. Skillnaderna fanns även för fäder, men var inte lika markanta. Sämst mådde de ungdomar där föräldrarna hade en försummande uppfostringsstil, där hade ungdomarna lägst självkänsla, högst risk för depression och lägst livstillfredsställelse, detta gällde både mödrars och fäders sätt att uppfostra ungdomarna.

Behandlingar som används mot självskadeproblematiken

Den metod som är mest aktuell är DBT (Andersson et al., 2005), den används till största delen hos patienter med BPS, och har visat sig effektiv mot självskadebeteende med hållbart resultat i upp till två år. Behandlingen tar i inledningsskedet ett år (Baer, 2003) och går ut på att lära sig emotionsregulering, sociala färdigheter och att hantera känslomässig smärta.

Hos intagna patienter med självskadebeteende förekommer många behandlingsformer som inte visat någon som helst effekt (O´Donovan, 2007). Trots uteblivna resultat använder man sig av så kallade no-harm contracts, alltså kontrakt där patienten får skriva under att de inte ska skada sig själva. Övervakning används i stor utsträckning, trots att detta snarare provocerar patienterna och ökar självskadebeteendet. Däremot har det visats effekt i den här miljön när schemalagda aktiviteter infördes för att få patienterna att blockera de självdestruktiva tankarna. Ytterligare lyckade resultat har setts när patienterna fått lära sig problemlösning.

Familjeinterventioner är beprövade med varierande resultat (Anderson et al.,2005;  Webb, 2002). Det har visat sig effektivt om självskadebeteendet inte är kopplat till en djupare depression (Webb, 2002) och att det fungerar på kortare sikt (Anderson et al., 2005).

 Mindfulness-träning är relativt nytt, men har visat sig verksamt genom att förändra synen på de egna tankarna och därmed även förändra tankarna (Baer, 2003; Ivanovski & Malhi, 2007). Mindfulness-träning har visat sig vara effektivt mot stress, depression, ångest, BPS, självmord och självskadebeteende (Ivanovski & Malhi, 2007).

Diskussion

För att summera och svara lite på de frågeställningar som jag angav i början kan jag konstatera att självskadande ungdomar karaktäriseras av låg självkänsla, låg impulskontroll, är dåliga på problemlösning och har en hög känsla av utanförskap. Det verkar dessutom som att det finns mönster i att de har föräldrar som har svårt att hantera dem. Vi kan däremot inte säga att föräldrarnas problem att hantera ungdomarna är den viktigaste faktorn eller ens är anledningen till ungdomarnas problem, bara att det finns en korrelation mellan självskadebeteende och dålig problemlösning inom familjen. Jag tror dock att en dålig familjerelation är en bra grogrund för problem hos ungdomar, även om problemen i sig kanske beror på andra, icke kända faktorer, kan den dåliga familjerelationen förvärra problemen.

Det jag ville undersöka med det här arbetet var hur en minskning, helst eliminering, av självskadebeteendet hos ungdomar skulle kunna göras. Eftersom det finns ett antal verksamma behandlingsformer som prövats ut med relativt gott resultat (DBT, mindfulness, familjeinterventioner) på kort sikt, blir det nödvändigt att se på dessa och fråga: varför hjälper de oftast inte på längre sikt och hur hjälper vi de ungdomar som inte faller inom ramarna för den psykiatriska vården idag? Jag tror inte att alla de ungdomar med dåligt självförtroende, låg impulskontroll och dålig föräldrakontakt lider av BPS. Skulle de göra det har vi en enorm mängd med ungdomar som är psykiskt störda och behöver hjälp (Lundh et al., 2007). Jag är dock övertygad om att självskadebeteendet i sig inte är problemet, utan snarare ett symptom på ett större problem. Vad detta problem är, bör jag inte uttala mig om, då det inte finns ordentlig forskning om detta.

Jag anser att det på något sätt behöver jobbas mer med prevention inom familjer redan vid tidig ålder så dessa problem aldrig hinner uppstå. Jag skulle kunna föreslå någon form av föräldrautbildning för samtliga föräldrar, inte bara de som själva anser sig ha problem. Denna bör erbjudas vid några tillfällen varje eller vartannat år (eftersom detta enligt Anderson et al. endast hjälper på kortare sikt än två år) och under hela barn- och ungdomstiden. För att föräldrarna inte ska känna sig utlämnade och känna att de får ordentligt stöd, kan jag föreslå att denna skulle ske på gruppnivå. Jag skulle dessutom vilja föreslå att det inom skolan jobbas med att aktivt lära ut bra problemlösning till barnen, gärna med början inom förskolan, samt att de bör lära barnen hur de ska stötta varandra (så kallad "kamratstödjan") och när de behöver prata med vuxna om sina vänners problem (Evans et al., 2005). Naturligtvis skulle den här formen av preventionsarbete kosta samhället ganska mycket pengar initialt, men jag tror att det skulle löna sig på lång sikt. Dock behövs mycket mer forskning på detta, både ekonomiskt och psykologiskt.

Jag tror dessutom att alla barn, oavsett om de har problem, ligger i riskzonen för att utveckla självdestruktiva beteenden eller är helt problemfria, skulle må bra av mindfulness-träning. Jag vet att det till stor del redan idag jobbas med detta inom förskoleklasserna i ett ämne de kallar "livsviktigt", men jag skulle vilja se en större utbredning på detta. Att lära barnen redan vid tidig ålder att se sina tankar och känslor mer objektivt kan vara ett effektivt sätt att rusta dem inför livets alla svårigheter.

De ungdomar som nu kommit in i självskadebeteendet och inte har andra personlighetsstörningar får idag, vad jag kunnat se, väldigt lite hjälp. Detta beror troligtvis på att de inte sökt hjälp av någon anledning. De kanske inte ens vet att det finns hjälp att få. Hur psykiatrin ska få fatt i dessa har jag tyvärr inga idéer om, men här bör skolorna kunna få någon form av assistans i att se om det finns varningssignaler och hur de kan hjälpa. Jag inser att detta lägger stort ansvar på skola och lärarkår, men det är trots allt de som träffar barnen mest.

För att hjälpa de ungdomar som sjukvården faktiskt får fatt i, men som fortfarande inte har personlighetsstörningar, skulle jag vilja föreslå att en kombination av de behandlingar som finns idag. Enligt vad jag anser, bör både barnet som gör sig illa, och dennes familj behandlas. Vad jag kunnat se så verkar det som att idag behandlas endera barnet eller det görs en familjeintervention, istället för att angripa problemet på båda håll. Jag tror att detta skulle ge hållbarare resultat än de vi ser idag, men naturligtvis krävs mycket mer forskning på det är området.

Jag skulle vilja föreslå mer forskning dels på preventionsarbetet, hur det kan läggas upp och genomföras för både barn, föräldrar och skola. Jag tror det är viktigt att så snabbt som möjligt få till hållbara preventionsprogram för att öka den psykiska hälsan hos våra barn och ungdomar. Dessutom vill jag se mer forskning på familjedynamiken, varför familjer blir dysfunktionella och hur detta kan förhindras genom att ge föräldrarna rätt verktyg för att handskas med sina barn innan problemen blir för stora. Jag tror och hoppas att de flesta föräldrar gör så gott de kan med uppfostran av sina barn, utifrån de verktyg de har att tillgå, varför det känns viktigt att ta reda på varför vissa föräldrar inte fått tillgång till dessa verktyg, eller helt enkelt misslyckas med att använda dem. Jag skulle dessutom vilja se mer forskning angående dels mindfulness-träning som separat behandling mot självskadebeteende, men också om kombinationen mellan mindfulness-träning och familjeintervention. Jag tror att det sistnämnda skulle kunna lösa många problem. Det jag framför allt vill se mer forskning på är varför vissa ungdomar utvecklar självskadebeteenden, medan andra inte gör det, trots att de ofta har gemensamma nämnare. Viss forskning har som sagt gjorts, vilken jag redovisat längre upp, men jag tror fortfarande inte att forskningen kommit till botten med problematiken.

Referenser

Journal Artiklar

L. Anderson, P. Vostanis & M. O´Reilley (2005) Three-year follow-up of a family support service cohort of children with behavioural problems and their parents, Child: Care, health and development, 4, 469-477

R. A. Baer (2003) Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual and empirical review, Clinical Psychology: Science and practice 10, 125-143

K. L. Croyle & J. Waltz (2007) Subclinical Self-Harm: Range of Behaviours, Extent and Associated Characteristics, American Journal of Orthopsychiatry 2, 332-342

E. Evans, K. Hawton & K. Rodham (2005) In what ways are adolescents who engage in self-harm or experiences thoughts of self-harm different in terms of help-seeking, communication and coping strategies?, Journal of Adolescence 28, 573-587

B. Ivanovski & G. S. Malhi (2007) The psychological and neurophysiological concomitants of mindfulness forms of meditation, Acta Neuropsychiatrica 19, 76-91

L-G. Lundh, J. Karim & E. Quilisch (2007) Deliberate self-harm in 15-year-old adolescents: A pilot study with a modified version of the Deliberate Self-Harm Inventory. Scandinavian Journal of Psychology 48, 33-41

A. Milevsky, M. Schlechter, S. Netter & D. Keehn (2007) Maternal and Paternal parenting styles in adolescents: associations with self-esteem, depression and life-satisfaction, J Child Fam Stud 16, 39-47

A. O´Donovan (2007) Pragmatism Rules: the intervention and prevention strategies used by psychiatric nurses working with non-suicidal self-harming individuals, Journal of Psychiatric and mental health nursing 14, 64-71

S. Schoppmann, R. Schröck, w. Schnepp & A. Buscher (2007) ?Then I just showed her my arms...' Bodily sensations in moments of alienation related to self-injurious behaviour. A hermeneutic phenomenological study. Journal of Psychiatric and mental health nursing 14, 587-597

L. Webb (2002) Deliberate self-harm in adolescence: a systematic review of psychological and psychosocial factors, Journal of Advanced nursing 38 (3), 235-244

Journal artiklar - online

G. Andersson, M. Waern & L-G. Öst (2005) Dialektisk beteendeterapi (DBT) vid borderline personlighetsstörning, SBU alert - utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården, från http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Alert/Dialektisk-beteendeterapi-DBT-vid-borderline-personlighetsstorning/

Personlig kommunikation

S. J. Linton, e-mail, 11 november, 2007